قانون عدد 71 لسنة 2004 مؤرخ في 2 أوت 2004 يتعلق بإحداث نظام التأمين على المرض

باسم الشعب،
وبعد موافقة مجلس النواب،
يصدر رئيس الجمهورية القانون الآتي نصه :
العنوان الأول
أحكام عامة
الفصل الأول ـ يحدث نظام للتأمين على المرض لفائدة المضمونين الاجتماعيين وأولي الحق منهم ينبني على مبادئ التضامن وتكافئ الحقوق في إطار منظومة صحية متكاملة تشمل الخدمات المسداة بالقطاعين العمومي والخاص للصحة.
الفصل 2 ـ يتضمن نظام التأمين على المرض المشار إليه بالفصل الأول من هذا القانون نظاما قاعديا إجباريا وأنظمة تكميلية اختيارية.
الفصل 3 ـ تنطبق أحكام هذا القانون على المضمونين الاجتماعيين المنصوص عليهم بمختلف الأنظمة القانونية للضمان الاجتماعي.
وتحدد بمقتضى أمر مراحل تطبيق أحكام هذا القانون على مختلف أصناف المضمونين.
الفصل 4 ـ ينتفع بنظام التأمين على المرض المنصوص عليه بهذا القانون الأشخاص الآتي ذكرهم :
ـ المضمون الاجتماعي،
ـ القرين غير المطلق وغير المنتفع بعنوان نشاطه بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
ـ أبناء المضمون الاجتماعي في الكفالة الآتي ذكرهم :
* الأبناء القصّر بشرط أن لا يكونوا منتفعين بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
* البنت مهما كان سنها ما لم تجب نفقتها على زوجها أو طالما ليس لها مورد رزق،
ـ الأبناء الحاملون لإعاقة تجعلهم غير قادرين على ممارسة عمل مؤجر وغير المنتفعين بعنوان نشاطهم بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض.
ـ المنتفعون بجراية باقين على قيد الحياة بموجب نظام قانوني للضمان الاجتماعي وغير المنتفعين بعنوان نشاطهم بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
ـ الأصول في الكفالة بشرط أن لا يكونوا خاضعين بصفة أصلية لتغطية قانونية إجبارية ضد المرض.
العنوان الثاني
النظام القاعدي للتأمين على المرض
الباب الأول
محتوى النظام القاعدي
الفصل 5 ـ يضمن النظام القاعدي، التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة بالقطاعين العمومي والخاص اللازمة طبيا للمحافظة على صحة الأشخاص المشار إليهم بالفصل الرابع من هذا القانون باستثناء المصاريف الناتجة عن حادث شغل أو مرض مهني، التي تبقى خاضعة للتشريع الجاري به العمل.
للانتفاع بالخدمات المسداة في إطار النظام القاعدي، يشترط أن يكون المضمون الاجتماعي منخرطا ومصرحا به بأحد الأنظمة المنصوص عليها بالفصل 3 من هذا القانون.
وتحدد بمقتضى أمر صيغ التكفل وإجراءاته ونسبه.
الفصل 6 ـ تحدد بمقتضى قرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة قوائم الاختصاصات والأعمال الطبية وشبه الطبية والأدوية والآلات ومصاريف النقل الصحي التي يتكفل بها النظام القاعدي وتعريفاتها المرجعية عند الاقتضاء.
ويحدد القرار قائمة الخدمات التي تستوجب الموافقة المسبقة.
الباب الثاني
إدارة النظام القاعدي
الفصل 7 ـ تحدث مؤسسة عمومية لا تكتسي صبغة إدارية تتمتع بالشخصية المعنوية وبالاستقلال المالي تسمى “الصندوق الوطني للتأمين على المرض” ويطلق عليها فيما يلي “الصندوق” وتخضع لإشراف الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي.
يضبط التنظيم الإداري والمالي للصندوق وطرق تسييره بمقتضى أمر.
الفصل 8 ـ بالإضافة إلى إدارة نظام التأمين على المرض المنصوص عليه بهذا القانون تتمثل مهام الصندوق في :
ـ إدارة الأنظمة القانونية لجبر الأضرار الناتجة عن حوادث الشغل والأمراض المهنية بالقطاعين العمومي والخاص،
ـ إدارة بقية الأنظمة القانونية للتأمين على المرض المنصوص عليها بالتشريع الجاري به العمل،
ـ إسناد منح المرض والوضع التي تخولها أنظمة الضمان الاجتماعي في تاريخ دخول هذا القانون حيز التنفيذ.
الفصل 9 ـ يدمج وجوبا صلب الصندوق وبمقتضى قرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي، أعوان الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الاجتماعية العاملون بمختلف المصالح وذلك في حدود حاجيات تسييره.
يواصل الأعوان المعنيون الخضوع للنظام الأساسي الخاص لأعوان مؤسسات الضمان الاجتماعي.
الفصل 10 ـ تحال إلى الصندوق الممتلكات والاحتياطيات المالية الراجعة إلى الأنظمة المكلف بإدارتها، بقرار من الوزراء المكلفين بالضمان الاجتماعي وبأملاك الدولة وبالمالية.
في صورة حل الصندوق، ترجع ممتلكاته وحقوقه إلى الدولة التي تتولى تنفيذ التزاماته طبقا للتشريع الجاري به العمل.
الباب الثالث
تنظيم العلاقات بين مقدمي الخدمات الصحية
والصندوق الوطني للتأمين على المرض
الفصل 11 ـ تنظم العلاقات بين مقدمي الخدمات الصحية والصندوق، في إطار اتفاقية إطارية واتفاقيات قطاعية تبرم بين هذا الصندوق وممثلي مقدمي الخدمات الصحية.
وتحدد الاتفاقيات خاصة المسائل التالية :
ـ التزامات الأطراف المتعاقدة،
ـ التعريفات المرجعية للخدمات الصحية،
ـ آليات ترشيد النفقات الصحية،
ـ آليات ضمان جودة الخدمات،
ـ أساليب وطرق خلاص مقدمي الخدمات الصحية،
ـ آليات فض النزاعات.
تضبط صيغ وإجراءات إبرام الاتفاقيات والانخراط فيها بمقتضى أمر.
الفصل 12 ـ تتم المصادقة على الاتفاقيات المشار إليها بالفصل السابق بقرار من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي.
وتنشر نصوص الاتفاقيات مع قرارات المصادقة بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية.
الفصل 13 ـ لضمان استمرارية العلاج، يمكن للوزير المكلف بالضمان الاجتماعي، عند الاقتضاء، أن يحدد آليات تكفل الصندوق بالخدمات الصحية المسداة لفائدة منظوريه من قبل مختلف مقدمي الخدمات المذكورة.
الباب الرابع
تمويل النظام القاعدي للتأمين على المرض
الفصل 14 ـ تتكون موارد النظام القاعدي للتأمين على المرض المنصوص عليه بهذا القانون من العناصر التالية :
1 ـ الاشتراكات المنصوص عليها بهذا القانون.
2 ـ خطايا التأخير الموظفة على الاشتراكات التي لم يقع تسديدها في الآجال القانونية.
3 ـ محصول إيداعات وتوظيف أموال النظام المنصوص عليه بهذا القانون.
4 ـ الهبات والوصايا وكل الموارد الأخرى المسندة بعنوان هذا النظام بموجب نص قانوني أو ترتيبي.
الفصل 15 ـ تحدد نسبة الاشتراكات بعنــــوان النظام القاعـــدي بـ 6,75% من الأجر أو الدخل.
وتوزع هذه النسبة للمضمون الذي له صفة أجير على أساس 4% على كاهل المؤجر و2,75% على كاهل الأجير. ويتحمل المضمون الاجتماعي العامل لحسابه الخاص كامل نسبة الاشتراكات.
تحدد نسبة الاشتراكات المحمولة على كاهل المنتفع بجراية بـ 4%.
وتضبط بمقتضى أمر قاعدة احتساب الاشتراكات ومرحلية تطبيقها.
الفصل 16 ـ يتولى الصندوق الوطني للتقاعد والحيطة الاجتماعية والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، كل فيما يخصه وطبقا للنصوص التشريعية والترتيبية الجاري بها العمل استخلاص الاشتراكات المنصوص عليها بالفصل 15 من هذا القانون وكذلك الاشتراكات المستوجبة بعنوان الأنظمة والمنافع المنصوص عليها بالفصل 8 من هذا القانون وإحالتها إلى الصندوق طبقا لصيغ وإجراءات تحدد بمقتضى اتفاقية تبرم بين الصناديق المعنية.
الباب الخامس
المراقبة الطبية
الفصل 17 ـ تعهد المراقبة الطبية إلى أطباء وأطباء أسنان وصيادلة مستشارين لدى الصندوق يكلفون أساسا بالمهام التالية :
ـ متابعة ومراقبة جودة الخدمات المسداة من قبل مقدمي الخدمات الصحية والنظر في مدى ملاءمتها للحالة الصحية للمنتفع،
ـ التنسيق بين كافة المتدخلين لضمان التكفل المناسب بالخدمات الصحية المسداة لفائدة المضمونين الاجتماعيين وأولي الحق منهم،
ـ متابعة تطور المصاريف الصحية،
ـ إبداء الرأي حول التكفل بالخدمات الصحية الخاضعة للموافقة المسبقة.
تضبط بمقتضى أمر صيغ وإجراءات ممارسة هذه المهام.
الفصل 18 ـ مع مراعاة مبادئ ممارسة المهنة والتشريع الجاري به العمل يمكن للأطباء وأطباء الأسنان المستشارين بمناسبة قيامهم بمهامهم :
ـ دعوة المنتفع بالخدمات الصحية وإخضاعه للفحص أو للاختبار عند الاقتضاء،
ـ الحصول على كل المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية للمنتفع،
ـ الاطلاع على الملف الطبي للمنتفع،
ـ طلب التوضيحات من مقدمي الخدمات الصحية بخصوص الحالة الصحية للمنتفع،
ـ زيارة الهياكل الصحية لمعاينة ظروف التكفل بالمنتفعين.
العنوان الثالث
الأنظمة التكميلية للتأمين على المرض
الفصل 19 ـ يمكن تغطية الخدمات الصحية التي لا تدخل في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض وكذلك جزء المصاريف الصحية التي لا يكفلها هذا النظام في إطار أنظمة تكميلية اختيارية.
الفصل 20 ـ تعهد إدارة الأنظمة التكميلية الاختيارية إلى مؤسسات التأمين والتعاونيات المحدثة طبقا للتشريع الجاري به العمل.
كما يمكن بصفة استثنائية وعند الضرورة أن يتكفل الصندوق بإدارة نظام تكميلي بناء على قرار مشترك من الوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالمالية.
العنوان الرابع
المجلس الوطني للتأمين على المرض
الفصل 21 ـ يحدث مجلس وطني للتأمين على المرض يسهر على متابعة وتقييم سير نظام التأمين على المرض المنصوص عليه بهذا القانون واقتراح السبل والآليات الكفيلة بضمان توازنه المالي.
وتحدد بمقتضى أمر تركيبة المجلس ومهامه وإجراءات تنظيمه وطرق سير أعماله.
العنوان الخامس
في دعاوى المسؤولية والبطلان
الفصل 22 ـ يحل الصندوق محل المنتفع بالخدمات الصحية في دعاوى الرجوع على الغير المسؤول عن الضرر في حدود المنافع المسداة للمتضرر.
ويجب على المتضرر أو أولي الحق منه عند القيام ضد الغير المسؤول إدخال الصندوق في الدعوى طبقا للتشريع الجاري به العمل.
ولا يمكن معارضة الصندوق بالصلح المبرم بين المتضرر والغير المسؤول عن الضرر إلا إذا تم استدعاؤه بصفة قانونية للمشاركة في هذا الصلح.
ويمكن للصندوق في صورة عدم احترام أحكام الفقرتين السابقتين الرجوع على المنتفع الذي تحصل على تعويض من الغير المسؤول لاسترجاع المبالغ التي حصل عليها في حدود ما تم صرفه.
الفصل 23 ـ يعتبر باطلا كل اتفاق مخالف لأحكام هذا القانون.
ولا يعارض الصندوق بأي تنازل من قبل المنتفعين بهذا القانون عن الحقوق والدعاوى التي يقرها لفائدتهم.
الفصل 24 ـ تسقط بمضي عامين من تاريخ نشأة الحق دعاوى المنتفعين بالخدمات الصحية ومقدمي الخدمات الصحية ضد الصندوق.
ويسقط بمرور عامين حق الصندوق في القيام بدعاوى ضد الأشخاص الذين دفعت إليهم منافع بعنوان هذا النظام دون موجب قانوني. ويبتدئ أجل سقوط الحق من تاريخ الدفع بدون موجب قانوني.
ويخضع سقوط بقية الدعاوى بالتقادم وخاصة ما يتعلق منها بالاشتراكات لأحكام القانون العام وللأحكام المنظمة لهياكل الضمان الاجتماعي.
العنوان السادس
العقوبات
الفصل 25 ـ يعاقب بخطية تتراوح بين خمسمائة وألفي دينار :
ـ كل شخص يتحصل أو يخوّل الحصول بواسطة التحيّل أو تقديم تصريح مزور على منافع غير مستحقة أو يحاول ذلك،
ـ كل شخص يتواطأ مع المنتفعين بأحكام هذا القانون من أجل الحصول على منافع لا يستحقونها،
ـ كل شخص يغيّر وجهة المنتفعين بأحكام هذا القانون إلى مؤسسة صحية أو عيادة طبية أو صيدلية أو مخبر أو أي هيكل صحي آخر بواسطة الإكراه أو التهديد أو تجاوز النفوذ أو بتقديم وعود مادية أو يحاول ذلك،
ـ كل مقدم خدمات صحية يطلب بالاستناد إلى مقتضيات هذا القانون الأجر عن أعمال مهنية لم يقع القيام بها أو مواد لم يقع تسليمها.
وعند العود لارتكاب نفس المخالفة يضاعف مقدار الخطية.
ولا تحوّل العقوبات المنصوص عليها بهذا الفصل دون تطبيق العقوبات الجزائية والإدارية المنصوص عليها بالتشريع الجاري به العمل.
ويحتفظ الصندوق بحقه في مطالبة المخالف بغرامات لا يقل مبلغها عن المبالغ التي أسندت بغير حق.
العنوان السابع
أحكام مختلفة وانتقالية
الفصل 26 ـ تبقى سارية المفعول في حدود ما لا يشمله النظام القاعدي المنصوص عليه بهذا القانون :
ـ الأنظمة القانونية لاسترجاع المصاريف الجاري بها العمل في تاريخ دخول هذا القانون حيز التنفيذ وذلك وفق صيغ تحدد بمقتضى أمر،
ـ الأنظمة التي تديرها مؤسسات التأمين والتعاونيات إلى غاية مراجعتها لتتلاءم مع أحكام العنوان الثالث من هذا القانون.
الفصل 27 ـ تبقى سارية المفعول الأنظمة الخصوصية للتكفل بالخدمات الصحية المنصوص عليها بالنظام الأساسي لبعض الأصناف من الأعوان العموميين أو بمقتضى أحكام قانونية أو ترتيبية.
الفصل 28 ـ بصفة انتقالية تنطبق على الأشخاص الذين لا يشملهم الفصل الثالث من هذا القانون الأنظمة القانونية للتأمين على المرض الجاري بها العمل في تاريخ دخوله حيز التنفيذ.
الفصل 29 ـ يجري العمل بأحكام الباب الثاني من العنوان الثاني من هذا القانون ابتداء من تاريخ صدوره وتدخل بقية أحكام هذا القانون حيز التنفيذ بداية من أول جويلية 2005. وتلغى حينئذ جميع الأحكام المخالفة له وذلك مع مراعاة أحكام الفصول 26 و27 و28 منه.
كما تلغى أحكام القانون عدد 86 لسنة 1986 المؤرخ في أول سبتمبر 1986 والمتعلق بإصلاح هياكل الضمان الاجتماعي.
ينشر هذا القانون بالرائد الرسمي للجمهورية التونسية وينفذ كقانون من قوانين الدولة.
تونس في 2 أوت 2004.

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
(1) الأعمال التحضيرية :
مداولة مجلس النواب وموافقته بجلستـه المنعقدة بتاريخ 28 جويلية 2004.